Responsabile SSD Cardiochirurgia , Ospedale San Giovanni Bosco , ASL Città di Torino
Lavoro di squadra in Heart Valve Center , imaging multimodale e tecnologia transcatetere : ecco le novità delle linee guida 2025 per la cura delle malattie delle valvole cardiache.
A distanza di 4 anni dalle precedenti sono uscite le nuove linee guida per la cura delle malattie valvolari cardiache emanate dalla Società Europea di Cardiologia. Per la società di chirurgia cardiaca, cardiologia e di anestesia vi sono alcuni importanti spunti di riflessione per il futuro:
-1 L’ importanza dell ‘ Heart Team e Heart Valve Center
Viene enfatizzata l’importanza dell’ Heart Team, momento di confronto multidisciplinare che prevede il coinvolgimento di tre figure fondamentali: il cardiochirurgo, il cardiologo e il cardio-anestesista .
Questo garantisce equità nelle indicazioni e una più precisa stima del rapporto rischio-beneficio nella scelta delle diverse procedure di trattamento valvolare: dalla chirurgia tradizionale e mini-invasiva ai trattamenti transcatetere. I centri specializzati e ad alto volume vengono definiti Heart Valve Center diventano lo scenario di confronto di professionalità diverse, in grado di cogliere la complessità clinica del paziente e proporre una strategia di cura individualizzata tra le varie opzioni a disposizione.
A sostegno clinico dell’Heart Team vi sono le figure del chirurgo vascolare , radiologo interventista e medico urgentista. Viene ribadito il concetto di proporzionalità della terapia proposta. Questa ovvero deve risultare proporzionale alla aspettativa di vita del paziente considerando non solo l’invasività dei trattamenti scelti ma anche il loro impatto sulla mortalità e morbidita’.A tal proposito è incentivato il coinvolgimento dei medici clinici negli Heart Team, oltre ai chirurghi e cardiologi interventisti, in quanto più avvezzi allo studio delle comorbidità, delle fragilità e intuitivi nell’ inquadramento prognostico dei pazienti che ci troviamo a curare, garantendo maggiore rispetto di proporzionalità delle cure offerte. Tale approccio ha un indubbio effetto positivo sul rapporto costo-efficacia della pratica clinica.
-2 Diagnosi avanzata e imaging multimodale
Ormai risulta evidente la necessità dell’ utilizzo di sistemi di diagnosi avanzati con imaging multimodale.
Viene raccomandata la tac coronarica ad alta risoluzione con ricostruzione tridimensionale dell’aorta e degli assi vascolari al fine di valutare e definire la fattibillià della chirurgia tradizionale o mini-invasiva, tecniche di circolazione extracorporea, nonché determinare la più facile e sicura via di accesso per gli interventi valvolari transcatetere. Ribadito il ruolo fondamentale per lo studio della valvola mitrale dell ‘ ecocardiografia transesofagea tridimensionale che aumenta l’accuratezza nella pianificazione della riparazione valvolare e la possibilità di un trattamento transcatetere con clip metalliche. Importanza crescente anche per la risonanza magnetica per valutare nei casi di cardiopatia ischemica la necessità di una concomitante rivascolarizzazione (miocardio ibernato, necrosi , fibrosi?) e per lo studio delle cardiopatie ipertrofiche.
-3 Tecnologia transcatetere
Considerati i risultati incoraggianti a lungo termine della tecnologia transcatetere viene incentivato il trattamento con TAVI (trasncatether aortic valve implantation) per la malattia valvolare aortica, estendendo l’indicazione ad una età superiore ai 70 anni. A tal proposito è opportuno però ponderare le caratteristiche di ogni paziente valutando i casi in cui l’approccio trannscatetre sia difficile e non vi siano particolari fragilità, proprio in questi pazienti la cardiochirurgia mini invasiva è una opzione con ottimi risultati.
Sulla valvola mitrale si considera l’ utilizzo della clip transcatetere (Mitraclip) soprattutto nell’ insufficienza mitralica secondaria a disfunzione ventricolare che viene preferita alla chirurgia nei pazienti fragili con anatomia valvolare favorevole. La cardiochirurgia è di prima scelta nei pazienti con malattia mitralica degenerativa dove i risultati di una riparazione valvolare a lungo termine sono eccellenti.
Nelle infezioni valvolari (native e protesiche ) la cardiochirurgia rimane la gold-standard therapy
Aggiungo anche l ‘ osservazione che, dai dati a disposizione, le infezioni delle protesi transcatetere sembrano avere maggiore aggressività e avere prognosi peggiore rispetto alle infezioni delle tradizionali protesi chirurgiche. Aspetto ancora poco chiaro che andrà approfondito con dati di letteratura alla mano. .
4- Valore del decision making progress multidisciplinare
In sintesi sottolineiamo l’ importanza di inserire i pazienti cardiopatici con malattia valvolare in un percorso di cura (decision-making progress) ove possano essere valutate e sia disponibile l’intero portfolio delle strategie di intervento e tecnologie ad oggi esistenti. Decision-making è un processo che garantisce la valutazione multidisciplinare del rapporto rischio/beneficio, proporzionalità e costo efficacia delle diverse strategie di cura. Questo è possibile nell ‘ambito di un modello organizzativo ospedaliero articolato e dedicato alla cura delle valvole del cuore e dove vi sia la sinergia di tutte le professionalità citate. (Fig 2)
La rapida evoluzione tecnologica e le nuove tecniche di imaging multimodale incentivano sempre più trattamenti micro-invasivi e mini-invasivi nella malattia mono valvolare visti i risultati clinici incoraggianti a lungo termine. Appuntamento alle prossime linee guida !
